Синусовая брадикардия и разные уровни ЧСС

Синусовая брадикардия определяется как ЧСС менее 60 ударов в минуту. От здорового спортсмена до самого больного пациента брадикардия является признаком, который обычно наблюдается в отделении неотложной помощи.

Брадикардия может представлять собой нормальное или случайное обнаружение, или может быть результатом нарушения проводимости, обнаруженного во время обследования пациента с симптомами.

Широкое разнообразие этиологий, ответственных за брадикардию, само по себе делает ее типичным неспецифическим признаком. Как внутренние, так и внешние факторы могут быть ответственны за это часто бессимптомное обнаружение.

Физиология синусовой брадикардии

Синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 ударов в минуту необязательно означает наличие патологического состояния. Фактически, есть несколько случаев, когда брадикардия является нормальным физиологическим признаком. Например, у здоровых людей есть вариации в диапазоне частоты пульса в состоянии покоя. Так, синусовая брадикардия с ЧСС 58 никак не проявится, и не как не будет угрожать здоровью.

Одно исследование показало, что частота сердечных сокращений при синусовой брадикардии составляет 55 ударов в минуту у мужчин, и синусовую брадикардию с 48 ударами в минуту у женщин у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний. Также установлено, что во время сна частота сердечных сокращений снижается. Брадикардия в покое у тренированных спортсменов считается нормальным явлением.

Первоначально предполагалось, что брадикардия у спортсменов вызвана снижением собственной частоты сердечных сокращений или изменением вегетативного баланса, теперь же считается, что это многофакторный механизм.

Предполагается, что ремоделирование синоатриального (СА) узла, генетические факторы, гипертрофия сердца и изменение барорефлекса играют роль в изменении частоты сердечных сокращений спортсмена в состоянии покоя. Обычно можно встретить показатели равны 54 ударам в минуту при синусовой брадикардии вызваны вышеуказанными факторами.

Анатомия и кровообращение в проводящей системе важны для понимания патофизиологии брадиаритмии. При нормальной проводимости сердца импульсы спонтанно возникают из узла SA и проходят через правое предсердие к атриовентрикулярному (AV) узлу, а затем к пучку Гиса в межжелудочковой перегородке.

Пучок Гиса раздваивается на две группы волокон Пуркинье, известные как левый пучок и правый пучок, которые быстро проводят импульсы, инициирующие сокращение желудочков. Сердце имеет сложную сеть симпатической и парасимпатической иннервации, которая влияет на автоматизм СА и АВ узлов. Парасимпатический тонус снижает автоматизм СА-узла, замедляет проводимость АВ-узла и замедляет частоту сердечных сокращений; симпатический тон имеет противоположный эффект.

Коронарные артерии снабжают кровью проводящую систему, и окклюзия может привести к нарушениям проводимости в тех анатомических областях, которые кровоснабжаются пораженным сосудом. Кровоснабжение СА-узла обеспечивается либо через синусоузловую артерию, которая является ветвью правой коронарной артерии (ПКА) примерно у 65% населения, либо ветвью огибающей коронарной артерии примерно у 35% населения.  Кровоснабжение АВ-узла осуществляется через АВ-узловую артерию – ветвь проксимальной задней нисходящей артерии, которая возникает из ПКА примерно у 90% населения и из огибающей коронарной артерии у 10%.

Этиология брадикардии с разными уровням ритма

Нерегулярный синусовый ритм при брадикардии может быть вызван как внутренними, так и внешними факторами. При внутренних причинах (таких как коллагеновые сосудистые заболевания, инфаркт, инфекция, инфильтративные заболевания и хирургическая травма) проводящая ткань заменяется фиброзной тканью, что приводит к нарушениям проводимости. Важно отметить, что хотя инфаркт и инфекция являются общей этиологией, они чаще влияют на AV-проводимость и редко вызывают необратимое повреждение тканей. Так при ней можно наблюдать синусовую брадикардию с ЧСС 54 удара в минуту.

Внешние причины брадикардии состоят из вегетативно-опосредованных синдромов, которые приводят к повышению тонуса блуждающего нерва, фармакологических агентов, гипотиреоза, гипотермии, гипоксии и электролитных нарушений (таких как гиперкалиемия, гипокалиемия и гиперкальциемия).

Причины брадикардии

Внутренние причины

Коллагеновые сосудистые заболевания:

• Склеродермия (синусовая брадикардия 59 в минуту).
• Системная красная волчанка (СКВ).
• Ревматоидный артрит (синусовая брадикардия с ЧСС 56).

Нередко при коллагеновых сосудистых заболеваниях регистрируется синусовая брадикардия с ЧСС 52 удара в минуту.

Врожденные / наследственные заболевания:

• Миотоническая мышечная дистрофия (синусовая брадикардия с ЧСС 57 в минуту).
• Врожденный порок сердца (синусовая брадикардия с ЧСС 55 в мин.).
• Инфаркт или ишемия.

Инфекции:

• Болезнь Шагаса (синусовая брадикардия с ЧСС 58).
• Болезнь Лайма (синусовая брадикардия ЧСС 57).
• Эндокардит (синусовая брадикардия с ЧСС 52).
• Сифилис (третичный) (синусовая брадикардия с ЧСС 56 в минуту).

Вирусное заболевание (например, парвовирус B19, вирус Коксаки):

• Токсоплазмоз (синусовая брадикардия сердца с ЧСС 54 в минуту).
• Туберкулез (синусовая брадикардия с ЧСС 55 ударов в минуту).

При вирусных заболеваниях синусовая брадикардия составляет 50 ударов в минуту.

Инфильтративные заболевания:

• Амилоидоз (синусовая брадикардия с ЧСС 55 в минуту).
• Саркоидоз (синусовая брадикардия с ЧСС 55).
• Гемахроматоз (синусовая брадикардия с ЧСС 54 в минуту).

Хирургическая травма:

• Пересадка сердца.
• Коррекция врожденного порока.
• Замена клапана.

Внешние причины

Вегетативно-опосредованные синдромы:

• Стимуляция каротидного синуса или гиперчувствительность.
• Стимуляция блуждающего нерва (кашель, мочеиспускание, дефекация, рвота).
• Повышенное внутричерепное давление.

Фармакологические агенты, токсины и химические вещества:

• Антиаритмические средства (например, хинидин).
• Блокаторы – адренорецепторов.
• Блокаторы кальциевых каналов (синусовая брадикардия с ЧСС 48).
• Дигоксин.
• Литий (синусовая брадикардия ЧСС 50).
• Органофосфаты.
• Пилокарпин (синусовая брадикардия с ЧСС 53).
• Мускариновые грибы.
• Гипоксия:
• Обструктивное апноэ во сне.
• Окклюзия дыхательных путей.
• Угнетение дыхания, аномалии или заболевания.

Электролитные нарушения (гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипокальциемия, гипермагниемия):

• Гипотироидная болезнь (синусовая брадикардия с ЧСС 51).
• Надпочечниковая недостаточность (синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин.).
• Переохлаждение.

Дисфункция узла SA

Синусовая брадикардия возникает, когда обычно из узла SA передаются импульсы со скоростью ниже 60 в минуту с AV-проводимостью 1:1. Результаты электрокардиограммы (ЭКГ) показывают нормальные интервалы PR (120 – 200 миллисекунд), которые постоянны, комплексы QRS, связанные с каждым зубцом P, и частоту менее 60 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла (SSS) относится к группе нарушений, которые приводят к прогрессирующей дисфункции узла SA. По оценкам, распространенность составляет примерно один из 600 пациентов старше 65 лет, со средним возрастом примерно 74 года, и это в равной степени влияет на мужчин и женщин.

Возможные результаты ЭКГ включают синусовую брадикардию, блокаду СА, остановку синуса, узловые или желудочковые ритмы ускользания, фибрилляцию предсердий и трепетание предсердий. Можно часто наблюдать при таких состояниях синусовую брадикардию с предсердным ритмом.