Виды и формы синусовой брадикардии

Умеренная синусовая брадикардия – это сердечный ритм с соответствующей сердечной мышечной деполяризацией (возбуждением), инициируемый синусовым узлом и частотой менее 60 ударов в минуту.

Для диагностики этого состояния требуется ЭКГ, показывающая нормальный синусовый ритм с частотой менее 60 ударов в минуту. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, в то время как у других могут наблюдаться утомляемость, головокружение, непереносимость физических упражнений, обмороки или пресинкопальные состояния (предобмороки), ухудшение ангинозных симптомов, ухудшение сердечной недостаточности или снижение когнитивных функций.

Синоатриальный узел (СА) является кардиостимулятором по умолчанию и, следовательно, важнейшим компонентом проводящей системы сердца. Он расположен субэпикардиально и имеет форму полумесяца. Именно от него и зависит вид синусовой брадикардии.

У взрослого здорового человека синоатриальный узел имеет длину 13,5 миллиметра и иннервируется блуждающими и симпатическими нервами. Синоатриальная узловая артерия снабжает кровью синоатриальный узел, в 60% случаев она ответвляется от правой коронарной артерии, тогда как в 40% случаев она отходит от левой огибающей коронарной артерии.

Выраженная синусовая брадикардия – это сердечный ритм с соответствующей сердечной мышечной деполяризацией, инициируемый синусовым узлом, генерирующий менее 60 ударов в минуту. Диагноз умеренной синусовой брадикардии требует визуализации электрокардиограммы, показывающей нормальный синусовый ритм с частотой менее 60 ударов в минуту. Если нормальный синусовый ритм соответствует следующим критериям:

• Ритм регулярный, с зубцом P перед каждым QRS.
• Зубец Р прямой в отведениях 1 и 2; зубец P двухфазный в V1.
• Максимальная высота зубца P меньше или равна 2,5 мм в отведениях 2 и 3.
• Частота ритма составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

Этиология синусовой брадикардии

Синусовая брадикардия имеет много внутренних и внешних триггеров (причин возникновения).

Врожденные этиологии:

• Травма груди.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Острый инфаркт миокарда.
• Острая и хроническая ишемическая болезнь сердца.
• Ремонт врожденного порока сердца.
• Синдром слабости синусового узла.
• Радиационная терапия.
• Амилоидоз.
• Перикардит.
• Болезнь Лайма.
• Ревматическая лихорадка.
• Коллагеновые сосудистые заболевания.
• Миокардит.
• Нервно-мышечное расстройство.
• Х-сцепленная мышечная дистрофия.
• Унаследованная каннелопатия.

Внешняя этиология:

• Вазовагальное моделирование (эндотрахеальное отсасывание).
• Гиперчувствительность каротидного синуса.
• Бета-блокаторы.
• Блокаторы кальциевых каналов.
• Дигоксин.
• Ивабрадин.
• Клонидин.
• Резерпин.
• Аденозин.
• Циметидин.
• Антиаритмический класс от I до IV.
• Литий.
• Амитриптилин.
• Наркотики.
• Каннабиноиды.
• Гипотиреоз.
• Апноэ во сне.
• Гипоксия.
• Внутричерепная гипертензия.
• Гиперкалиемия.
• Нервная анорексия.

В клинической практике у взрослых старше 65 лет и молодых спортсменов обоих полов часто встречается вертикальная синусовая брадикардия. Каждый 600 человек старше 65 лет страдает дисфункцией синусового узла, но необходимо провести дополнительные исследования для сбора эпидемиологических данных во всем мире для пациентов с синусовой брадикардией.

Патофизиология синусовой брадикардии

Неполная синусовая брадикардия, как и любая другая брадиаритмия, вызывается множеством внутренних и внешних факторов, которые могут нарушить целостность синусового узла. Эти факторы могут вызвать нарушение формирования импульса в синусовом узле, проведение импульса в атриовентрикулярном узле или при неполной блокаде провой ножки волокон Пуркинье.

Неполная блокада при синусовой брадикардии – случайная находка у многих здоровых взрослых. Это часто встречается у спортсменов и во время сна.

Физиологические причины, повышающие тонус блуждающего нерва, чаще встречаются у спортсменов. Патологические причины указываются в этиологии.

Синусовая брадикардия 2 степени – частое явление при синдроме слабости синусового узла. При этом заболевании наблюдается дисфункция СА-узла. Заболевание чаще всего встречается у пожилых пациентов с сопутствующим заболеванием сердца.

Гистопатология

Определенная группа пациентов с выраженной синусовой брадикардией у взрослых может не иметь гистопатологии узлов, однако, связанные с этим результаты следующие:

• Уменьшение узловых клеток и фиброз.
• Амилоидоз узловой области.
• Гипоплазия или атрофия синусового узла.

Клиническая картина

У большинства пациентов с синусовой брадикардией 1 степени симптомы отсутствуют. Здоровые молодые люди и спортсмены, как правило, имеют повышенный тонус блуждающего нерва, что удерживает их в состоянии синусовой брадикардии в покое.

Кроме того, у пациентов старше 65 лет во время сна наблюдается синусовая брадикардия, вторичная по отношению к старению сино-предсердного узла. Использование анамнеза для определения симптомов пациента с синусовой брадикардией на электрокардиограмме необходимо для постановки правильного диагноза.

Те, у кого есть симптомы неполной блокады правой ножки пучка Гиса при синусовой брадикардии, могут иметь усталость, непереносимость физических упражнений, головокружение, обмороки, ухудшение ангинозных симптомов, ухудшение сердечной недостаточности или замедление когнитивных функций, особенно при синусовой брадикардии с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Медицинский осмотр может выявить следующее симптомы при резкой синусовой брадикардии:

• Цианоз.
• Периферический отек.
• Измененное состояние сознания.
• Одышка.
• Хрипы и потрескивания.

Более тяжёлые симптомы наблюдаются при синусовой брадикардии с блокадой 3 степени. Эти симптомы включают резкие перебои в работе сердечной мышцы, обмороки, слабое наполнения кровеносных сосудов головное мозга.

Диагностика синусовой брадикардии

Наиболее важным компонентом обследования пациента с признаками и симптомами синусовой брадикардии с неполной блокадой ножки пучка Гиса является анамнез и физический осмотр. Они должны включать показатели жизненно важных функций (частота дыхания, артериальное давление, температура и частота сердечных сокращений) и электрокардиограмму.

Во время обследования следует установить, является ли пациент гемодинамически нестабильным; оценка для этого включает высокое кровяное давление, измененное психическое состояние или затрудненное дыхание.

Если у пациента умеренно выраженная синусовая брадикардия, он спортивен и не имеет симптомов, дальнейшее медицинское вмешательство не требуется. Напротив, у пожилых людей синусовая брадикардия может указывать на нездоровый синусовый узел. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью часто наблюдается синусовая брадикардия.

Если у вас возник вопрос: берут ли в армию при выраженной синусовой брадикардии? Если синусовая брадикардия выраженная, то армия человека противопоказана.

Необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:

• Уровень глюкозы.
• Электролиты.
• Кальций, магний.
• Функция щитовидной железы.
• Тропонин.
• Токсикологический скрининг на наркотики.

Для постановки диагноза необходима ЭКГ в 12 отведениях.

Если у гемодинамически стабильного пациента нет признаков или симптомов острого инфаркта миокарда, следует начать обследование на предмет инфекционной этиологии (включая рентгенограмму грудной клетки, посев крови, анализ мочи, вирусную панель) вместе с тестами функции щитовидной железы.

Если обнаружено, что у пациента инфекционная этиология или патология щитовидной железы, пациенту следует провести соответствующее лечение по поводу этой основной этиологии и провести повторное обследование.

Пациента с синусовой брадикардией с атриовентрикулярной блокадой 1 степени следует обследовать на предмет гемодинамической нестабильности. При обнаружении гемодинамической нестабильности пациента можно лечить внутривенным (IV) введением атропина 0,5 мг каждые 3 – 5 минут до 3 мг в сумме. Если симптомы пациента и частота сердечных сокращений не улучшаются, пациенту можно установить временный кардиостимулятор. Если по прибытии пациент гемодинамически стабилен, но имеет признаки и симптомы острого инфаркта миокарда, его следует лечить от острого инфаркта миокарда соответствующим образом.

Пока принимаются решения о лечении пациента с умеренными изменениями в миокарде присинусовой брадикардии, список лекарств также должен быть пересмотрен на предмет возможных причин брадикардии, и эти препараты следует отменить, если это возможно.

Если у пациента есть сопутствующие заболевания, требующие приема определенных лекарств, которые могут вызывать синусовую брадикардию, то в этом случае пациенту может быть назначен постоянный кардиостимулятор.