Проксимальная и дистальная АВ-блокада

Миокард содержит наборы клеток, образующих проводящую систему сердца и отвечающих за автоматизм и поддержание регулярного и правильного ритма. Конкретными областями являются синоатриальный (СА) узел, межузловые пути, атриовентрикулярный (АВ) узел, атриовентрикулярный пучок и система Пуркинье.

Когда возникает нарушение проведения электрического импульса по данной системе, это означает, что у человека установлен диагноз АВ-блокады. В зависимости от глубины поражения проводящей системы сердца зависит степень тяжести АВ-блокады.

Всего различают три степени АВ-блокады: 1-я, 2-я и 3-я. К АВ-блокаде 2-й степени можно отнести два подвида патологии: Мобиц 1 и Мобиц 2. Помимо этого, различают АВ-блокаду проксимальную или дистальную.

Для поднимания разницы между дистальной и проксимальной АВ-блокадами требуется знание слагающих компонентов проводящей системы сердца. По поражению этих структур определятся форма блокады. Нужно понять, что проксимальная и дистальная АВ-блокады – это точки поражения проводящей системы сердца.

В данной статье мы разберем проводящую систему сердца, включая следующие темы:

• SA-Узел.
• Межузловые электрические пути.
• Атриовентрикулярный узел.
• Система Гиса-Пуркинье.
• Понимание атриовентрикулярной блокады.
• Выводы.

SA-Узел

Синоартриальный узел представляет собой небольшое скопление специализированных клеток и коллагеновой ткани, расположенное вдоль эпикардиальной поверхности в месте соединения верхней полой вены и правого предсердия. Кровоснабжение осуществляется через артерию синусового узла и исходит из начальной ветви правой коронарной артерии примерно у 60 % людей, а от огибающей артерии у остальных 40 %, с несколькими случаями латерального отхождения от правой или левой артерии либо двойного происхождения от обеих артерий.

Собственная частота СА-узла составляет 60–100 ударов в минуту, а скорость проведения к соседним клеткам – 0,5 м/с. Основная цель СА-узла – задать правильный ритм сердцу.

Обычно, если возникает поражения СА-узла, то речь идёт о проксимальной АВ-блокаде.

Межузловые электрические пути

Между узлами SA и AV есть проводящие (межузловые) пути, которые являются основным каналом передачи импульса. Существуют три основных межузловых тракта: передний, средний и задний. Передний узловой путь (пучок Бахмана) проходит в левое предсердие, а затем идет вниз через межпредсердную перегородку к АВ-узлу. Средний (путь Венкебаха) изгибается позади верхней полой вены, прежде чем спуститься к АВ-узлу. Задний (путь Тореля) продолжается вдоль терминального гребня, входит в межпредсердную перегородку и затем переходит к АВ-узлу.

Если происходит поражение этих проводящих путей, то такая АВ-блокада считается проксимальной.

Атриовентрикулярный узел

АВ-узел расположен под эндокардом на правой стороне межпредсердной перегородки, впереди устья коронарного синуса. Проведение импульса через АВ-узел задерживает распространение импульсов от предсердий к желудочкам. Когда предсердия сокращаются, увеличивается наполнение желудочков во время поздней диастолы с добавлением 15-35% вклада в объем желудочков. Задерживая передачу сердечного импульса, АВ-узел выполняет важную функцию, увеличивая наполнение желудочков во время диастолы и ограничивая желудочковый ответ во время предсердных тахиаритмий.

Проведение импульса значительно медленнее по сравнению с любой другой областью нормальной проводящей системы сердца (0,05 м/с). Эта замедленная скорость обеспечивает достаточное время для деполяризации (генерации импульса) и сокращения предсердий до деполяризации и сокращения желудочков. Когда замедление проведения становится преувеличенным или неоднородным в пределах АВ-узла, возникают аномальные ритмы, такие как патологическая АВ-блокада. При непосредственном поражении самого АВ-узла, атриовентрикулярная блокада называется проксимальной АВ-блокадой 2-й степени.

Система Гиса-Пуркинье

Функция сети Пуркинье заключается в распределении электрического импульса по всем желудочкам, что приводит к быстрой общей активации желудочков, чем это может быть достигнуто путем распространения возбуждения исключительно через желудочковую мышцу. Левая ножка пучка Гиса выходит наружу под эндокард, образуя несколько пучков, иннервирующих различные отделы левого желудочка.

Передний пучок иннервирует переднебоковую стенку левого желудочка – переднюю папиллярную мышцу, а задний пучок иннервирует боковую и заднюю стенки желудочка и заднюю папиллярную мышцу. Правая ножка пучка Гиса проходит под эндокардом вдоль правой стороны межжелудочковой перегородки к основанию передней папиллярной мышцы. Клетки Пуркинье имеют внутреннюю резервную частоту в 20-40 ударов в минуту, когда нет сигнала от узлов SA или AV.

Поражение данного компонента проводящей системы сердца означает дистальную АВ-блокаду.

Понимание атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада — это задержка проведения или полная блокада проведения импульсов из предсердий в желудочки. АВ-блокада часто связана с повышенным тонусом блуждающего нерва, возникающим во время сна, спортивных тренировок, болей или стимуляции каротидного синуса.

Повреждение проводящей системы, вторичное по отношению к наследственному фиброзу или склерозу сердечного скелета, является идиопатическим прогрессирующим заболеванием сердечной проводимости. Ишемическая болезнь сердца вызывает 40 % AV-блокад.

АВ-блокады наблюдаются при кардиомиопатиях, миокардитах, врожденных пороках сердца и семейных заболеваниях. Концентрация калия в плазме выше 6,3 мкв/л также способна вызывать AV-блокаду. Ятрогенное состояние может быть следствием приема таких лекарств, как верапамил, дилтиазем, амиодарон и аденозин, или из-за операций на сердце и катетерных аблаций при аритмиях.

Выводы

Понимание проводящей системы сердца, процесса передачи электрического импульса и места поражения позволяет легко установить проксимальная или дистальная АВ-блокада.

Нужно запомнить, что поражения, которые возникли непосредственно на уровне АВ-узла и выше него к СА-узлу – это проксимальная АВ-блокада первой или второй степени, которая успешно лечится.

Что такое дистальная АВ-блокада? Это задержка электрического импульса, происходящая ниже АВ-узла (система Гиса-Пуркинье). Как правило, это АВ-блокада 2-й степени в тяжёлой форме или и АВ-блокада 3-й степени (полная АВ-блокада).