АВ-блокада высокой степени

Атриовентрикулярная блокада представляет собой потерю нормальной функции электропроводящих путей сердца, соединяющих синоатриальный узел (СА-узел) и желудочки посредством проведения импульса через атриовентрикулярный узел (АВ-узел).

АВ-блокада высокой степени указывает на почти полную потерю связи между предсердиями и желудочками. Без соответствующей проводимости через АВ-узел СА-узел перестает контролировать частоту сердечных сокращений, поэтому сердечный выброс уменьшается.

Состояние чревато летальным исходом, если вовремя не начать лечение. Большинству пациентов первоначально потребуется временная кардиостимуляция, а затем постоянный кардиостимулятор.

В данной статье мы поговорим об АВ-блокаде высокой степени и подробно рассмотрим следующие темы:

• Этиология АВ-блокады высокой степени.
• Патофизиология АВ-блокады высокой степени.
• Клиника АВ-блокады высокой степени.
• Диагностика АВ-блокады высокой степени.
• Лечение АВ-блокады высокой степени.
• Прогноз АВ-блокады высокой степени.

Этиология АВ-блокады высокой степени

Что значит АВ-блокада высокой степени? У кого чаще наблюдается АВ-блокада высокой степени?

Основные причины высокой АВ-блокады различны и одинаковы для всех ее степеней. Эти причины включают идиопатический фиброз и сопутствующие хронические заболевания сердца, такие как структурное заболевание, острая ишемическая болезнь сердца, токсичность лекарств, абляция узлов, нарушение электролитного баланса и послеоперационная блокада сердца, например, после хирургического или транскатетерного протезирования аортального клапана.

Дополнительные причины атриовентрикулярной блокады высокой степени включают болезнь Лайма и некоторые системные заболевания, такие как нарушения коллагеновых структур сосудов, амилоидоз, саркоидоз и системная красная волчанка.

Лекарства, связанные с блокадой сердца высокой степени, включают:

• Антиаритмические препараты всех четырех классов.
• Дигоксин.

Инфаркт миокарда (ИМ) передней стенки с инфранодальной полной блокадой сердца является опасным для жизни состоянием. Примерно у 5-10% пациентов с ИМ нижней стенки развивается блокада сердца высокой степени, но она может разрешиться в течение 2-48 часов.

В целом высокая блокада сердца после острого ИМ встречается редко. АВ-блокада может сопровождаться окклюзией правой коронарной артерии и в большинстве случаев разрешается после реваскуляризации.

АВ-блокада может возникнуть после операции на открытом сердце, перегородочной инфузии спирта и чрескожных коронарных вмешательств. АВ-блокада сердца высокой степени после операции на аортальном клапане чаще наблюдается у пациентов женского пола и пациентов с кольцевидным кальцинозом.

Патофизиология АВ-блокады высокой степени

При своей обычной функции АВ-узел получает импульс от СА-узла. Этот импульс задерживается в АВ-узле, обеспечивая завершение полного цикла сокращения в предсердиях до начала сокращения в желудочках.

От АВ-узла электрический импульс проходит через систему Гиса-Пуркинье, чтобы активировать сокращение желудочков. Патологическая задержка АВ-узловой проводимости визуализируется на электрокардиограмме как изменение интервала PR.

Данные задержки проявляются в виде АВ-блокад первой, второй и третьей степеней. Блокада 3-й степени также известна как полная блокада сердца. Как следует из названия, импульсы от СА-узла не проходят к желудочкам, что приводит к полной атриовентрикулярной диссоциации. Узел SA продолжает свою деятельность в заданном ритме.

Важно понимать, что есть разница между АВ-блокадой 3-й степени (полной блокады) и АВ-блокадой высокой степени. Третья степень АВ-блокады характеризуется полным прекращением передачи импульса с предсердий к желудочкам. При АВ-блокаде высокой степени незначительное количество импульсов всё же может попасть к желудочкам. То есть АВ-блокада высокой степени является пограничным состоянием между АВ-блокадами 2-й степени и полной.

При частоте сердечных сокращений, составляющих обычно менее 45–50 ударов в минуту, у большинства пациентов наблюдается гемодинамическая нестабильность. Этот ритм не реагирует на атропин и физическую нагрузку.

Клиника АВ-блокады высокой степени

Пациенты могут сталкиваться с различными клиническими проявлениями блокады высокой степени. Она редко протекает бессимптомно. Обычно ее проявлениями являются утомляемость, боль в груди, одышка, предобморочные состояния или обмороки.

Они могут иметь значительную гемодинамическую нестабильность. Состояние пациента на момент поступления зависит от сопутствующего заболевания и частоты замещающего ритма.

У пациентов с такой АВ-блокадой, сопровождающей острый инфаркт миокарда, часто отмечаются ишемические симптомы (боли в груди, одышка). История болезни в прошлом часто содержит сердечно-сосудистые заболевания и/или их факторы риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, дислипидемию, курение и т. д.

При физикальном обследовании обычно обнаруживается брадикардия, «пушечные» зубцы А на ЭКГ из-за одновременного сокращения предсердий и желудочков.

При частоте сердечных сокращений ниже 40 ударов в минуту у пациентов могут проявляться признаки, характерные для декомпенсированной сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности и гипопрофузии, такие как потливость, тахипноэ, измененный психический статус, ретракция, холодная кожа и снижение капиллярного наполнения.

Следует отметить наличие любых новых шумов, поскольку существует тесная связь между АВ-блокадой высокой степени и кардиомиопатиями, митральным кальцинозом, кальцинозом аорты или эндокардитом. Если имеется сопутствующая сердечная недостаточность, о которой свидетельствуют S-галоп (патологический шум), периферические отеки или гепатомегалия, то немедленная кардиостимуляция является частью лечения.

Блокаду сердца могут вызывать инфекции и кожные сыпи (ревматическая лихорадка, болезнь Лайма, эндокардит).

Диагностика АВ-блокады высокой степени

Пациенты с блокадой сердца могут испытывать значительный дистресс. После стабилизации состояния пациента наиболее важным компонентом оценки является электрокардиограмма.

Электрокардиограмма показывает предсердную и желудочковую активности без связи между зубцом P и комплексом QRS. Частота предсердий, демонстрируемая зубцом P, должна быть выше, чем частота желудочков.

В зависимости от локализации блока комплекс QRS может иметь узкую морфологию (узловой выскальзывающий комплекс QRS) или широкую морфологию (желудочковый выскальзывающий комплекс QRS). При этом ЭКГ должна оценивать признаки ишемии.

Необходимо получить базовую метаболическую оценку для коррекции нарушений электролитного баланса и уровня глюкозы, который может быть низким при токсичности бета-блокаторов.

Тропонин должен быть оценен и направлен на выявление инфаркта миокарда. У пациентов, принимающих дигоксин, необходимо определить его уровень, чтобы исключить токсическое воздействие.

Рентгенограмма грудной клетки и общий анализ крови требуются для оценки сопутствующих заболеваний.

Лечение АВ-блокады высокой степени

Первоначальное лечение пациентов с неполной АВ-блокадой высокой степени с выраженной симптоматикой начинается с внутривенного введения атропина в соответствии с расширенными рекомендациями по реанимации сердца.

К сожалению, атропин действует на атриовентрикулярный узел и поэтому редко эффективно увеличивает частоту сердечных сокращений у пациентов с блокадой высокой степени.

Дальнейшие медицинские варианты лечения симптоматической брадикардии включают дофамин, адреналин и милдронат при АВ-блокадах высокой степени, но они служат только временной поддерживающей мерой и могут демонстрировать низкую эффективность улучшения частоты сердечных сокращений.

Часто пациентам с блокадой сердца высокой степени требуется электрокардиостимуляция. Чрескожная стимуляция более быстрая, хотя необходимо обеспечить как электрический, так и механический захват.

Если чрескожная стимуляция не дает требуемого эффекта, необходим трансвенозный кардиостимулятор. У стабильных пациентов наиболее целесообразна консультация кардиолога/электрофизиолога для установки постоянного кардиостимулятора.

Электрокардиостимуляция неэффективна, если основные заболевания, вызывающие блокаду сердца, не лечатся, это особенно верно в отношении токсичности лекарств. У этих пациентов, несмотря на то, что клиницист может попытаться провести кардиостимуляцию, приоритетом должно быть лечение основной причины.

У пациентов с блокадой сердца, вторичной по отношению к острому инфаркту миокарда, временная электрокардиостимуляция рассматривается в рентгеноперационной. У пациентов с острым нижним инфарктом вследствие окклюзии правой коронарной артерии своевременное восстановление артериальной перфузии часто приводит к улучшению блокады сердца высокой степени.

Прогноз АВ-блокады высокой степени

Насколько опасны АВ-блокады высокой степени?

Долгосрочный прогноз АВ-блокады высокой степени изучен недостаточно (поскольку она часто требует лечения в острых условиях). Прогноз, вероятно, зависит от бремени основного заболевания пациента и тяжести клинических проявлений. Может наблюдаться смерть при АВ-блокаде высокой степени, как у подростков, так и у взрослых людей.

АВ-блокада сердца высокой степени иногда обратима при остром ИМ путем восстановления коронарной перфузии и при таких состояниях, как болезнь Лайма, за счет лечения антибиотиками.

Исторически AV-блокады высокой степени считались маркером неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Более поздние исследования показывают, что это остается верным и в эпоху чрескожных коронарных вмешательств.

Наличие полной блокады сердца при остром ИМ является независимым предиктором повышенной смертности пациентов. Полная блокада сердца чаще встречается у пациентов с нижним ИМ, чем с передним ИМ. Для таких людей, к сожалению, АВ-блокада высокой степени и спорт не совместимы.

Рекомендация заключается в том, что кардиостимулятор устанавливается у пациентов со стойкой АВ-блокадой высокой степени, хотя термин «стойкая» часто является предметом суждения клиницистов.