Причины и симптомы синусовой брадикардии у ребенка

Брадикардия определяется как частота сердечных сокращений ниже минимальных нормальных значений, установленных для возраста. Частота сердечных сокращений задается электрической проводящей системой сердца, которая также синхронизирует время сокращений предсердий и желудочков.

Проводящая система включает синусовый узел, атриовентрикулярный узел (АВ) и систему Гиса – Пуркинье (пучок Гиса). Брадикардия вызывается внутренней дисфункцией или повреждением проводящей системы сердца или внешними факторами, действующими на нормальное сердце и его проводящую систему.

Хотя брадикардия у детей встречается реже, чем у взрослых, она нечасто может вызывать серьезные осложнения и редко – внезапную сердечную смерть. В частности, риск смерти у нелеченых детей с полной блокадой АВ-узла составляет от 5 до 8 процентов. С появлением педиатрической кардиостимуляции эти смертельные случаи можно предотвратить. Следовательно, для клинициста важно определить детей с брадикардией, которые подвержены риску заболеваемости и смерти и которым может помочь терапевтическое вмешательство.

Нормальное значение средней частоты пульса зависит от возраста. У более молодых пациентов частота сердечных сокращений выше, а к концу подросткового возраста она снижается до значений взрослых. Диагноз синусовая брадикардия у ребенка может быть установлен с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях либо путем круглосуточного амбулаторного мониторинга. ЭКГ при синусовой брадикардии у ребенка является наиболее информативным методом исследования.

Синусовая брадикардия на ЭКГ у детей:

• новорожденные и до 3 лет – менее 100 ударов в минуту;
• от 3 до 9 лет – менее 60 ударов в минуту;
• от 9 до 16 лет – менее 50 ударов в минуту.

Для 24-часового амбулаторного мониторинга нижний предел нормальной частоты сердечных сокращений для возраста рассчитывался как два стандартных отклонения от средней частоты сердечных сокращений, полученных в клинических исследованиях у здоровых детей. Рекомендации по установлению причин синусовой брадикардии у детей, основанные на 24-часовом амбулаторном наблюдении:

• новорожденные и до 2 лет – менее 60 ударов в минуту во время сна и менее 80 ударов в минуту во время бодрствования;
• от 2 до 6 лет – менее 60 ударов в минуту;
• от 6 до 11 лет – менее 45 ударов в минуту;
• старше 11 лет (подростки) – менее 40 ударов в минуту;
• хорошо подготовленные спортсмены старше 11 лет – менее 30 ударов в минуту.

24-часовые амбулаторные рекомендации отличаются от рекомендаций по ЭКГ, поскольку они включают более низкую частоту сердечных сокращений, которая обычно возникает в покое и во сне.

Нарушенная система проводимости сердца как причина синусовой брадикардии у детей

Роль системы проводимости сердца заключается в инициировании и проведении электрического сигнала, который контролирует и координирует сокращение предсердий и желудочков. Компоненты проводящей системы включают синусовый узел, атриовентрикулярный узел (АВ) и систему Гиса – Пуркинье (пучок Гиса).

Синусовый узел является кардиостимулятором сердца и расположен в терминальной борозде на стыке верхней полой вены и правого предсердия. Специализированные клетки (узловые или доминантные клетки) внутри синусового узла спонтанно деполяризуются, что инициирует электрический импульс, который распространяется на АВ-узел и через предсердия, что приводит к двустороннему сокращению предсердий.

В АВ-узле импульс проходит через пучок Гиса. Электрический сигнал проходит через перепончатую перегородку и разделяется на правую и левую ветви пучка Гиса, что приводит к почти одновременному сокращению желудочков.

Нервная система – парасимпатическая и симпатическая – иннервирует проводящую систему сердца.

Склонность к брадикардии у ребенка с повышенным парасимпатическим тонусом через блуждающий нерв снижает частоту стимуляции синусового узла и замедляет проводимость АВ-узла, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Очень сильный вагусный ответ может временно подавить деполяризацию синусового узла (синусовая пауза) или заблокировать передачу через АВ-узел (полная блокада).

Повышенный симпатический тонус увеличивает стимуляцию синусового узла, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений.

Патогенез брадикардии у детей

От чего возникает синусовая брадикардия у детей?

Брадикардия у детей может быть вызвана следующими причинами:

1. в синусовом узле скорость деполяризации снижается ниже минимальных нормальных значений частоты сердечных сокращений, установленных для возраста.
2. АВ-блокада – проведение электрического импульса – либо задерживается, либо блокируется в АВ-узле или пучке Гиса.

Независимо от механизма или локализации брадикардия вызывается либо внутренней дисфункцией, либо повреждением проводящей системы сердца, либо внешними факторами, действующими на нормальное сердце и его проводящую систему.

Двумя наиболее частыми причинами синусовой брадикардии у детей являются:

• Корректирующая хирургия врожденного порока сердца. Травма в результате операции или катетеризации является наиболее частой причиной внутреннего повреждения проводящей системы у детей. Патология также наблюдается у некоторых пациентов с врожденными дефектами до операции, при которой очень четко можно выявить брадикардию у детей по ЭКГ.
• Гиперваготония и лекарственные препараты (например, бета-адреноблокаторы). Гиперваготония увеличивает парасимпатический тонус, что снижает частоту стимуляции синусового узла, а также увеличивает время проведения через АВ-узел. Лекарства могут действовать опосредованно через нервную систему или непосредственно на синусовый или атриовентрикулярный узел.

Это наиболее частые внешние причины брадикардии у детей.

Может ли цитомегаловирус вызвать брадикардию у ребенка?

Ответ дать на данный вопрос довольно непросто, все зависит от степени выраженности инфекции. Да, цитомегаловирус может запустить каскад патологических механизмов, которые повредят сердечную структуру, и возникнет брадикардия у ребенка.

Симптомы брадикардии у детей

Клинические проявления брадикардии напрямую связаны с возрастом пациента, тяжестью брадикардии и наличием других сердечных аномалий. Большинство пациентов, независимо от наличия основного заболевания сердца, остаются бессимптомными. В случаях симптоматической брадикардии клинические проявления различаются по возрастным группам:

• У детей до года. Головокружение и синкопальные состояния у младенцев и невербальных детей младшего возраста явно трудно диагностировать. Таким образом, пациенты часто будут иметь неспецифические симптомы плохого питания. Припадки могут быть вторичными по отношению к бессознательному обмороку.
• У детей и подростков. У детей и подростков брадикардия может проявляться утомляемостью, непереносимостью физических упражнений, головокружением и/или обмороком.

Тяжелая брадикардия – при тяжелой брадикардии сердечный выброс недостаточен, что приводит к плохой системной перфузии или шоку. Наиболее частой клинической картиной тяжелой брадикардии у пациентов является шок до остановки сердца и дыхания.

Тяжелая брадикардия может быть следствием дисфункции как синусов, так и атриовентрикулярных узлов. Чаще всего это является следствием гипоксемии, гипотонии и метаболического ацидоза, хотя причиной могут быть и внутренние дефекты проводимости.

Сердечное структурное заболевания при синусовой брадикардии у детей

Эту группу пациентов с синусовым узлом и нарушениями AV-проводимости часто можно идентифицировать не по признакам, связанным с брадикардией, а по признакам и симптомам основной сердечной структурной аномалии. Как и в случае с детьми с нормальным строением сердца, у большинства пациентов с сердечными заболеваниями брадикардия не проявляется бессимптомно.

Однако эта группа более подвержена симптоматической брадикардии, поскольку у них повышенный риск множественных нарушений проводимости и нарушения гемодинамического состояния. Например, уменьшение ударного объема из-за основного сердечного заболевания в сочетании со снижением частоты сердечных сокращений может значительно повлиять на сердечный выброс пациента, что приведет к сердечной недостаточности.

Хотя это случается редко, частота внезапной смерти увеличивается как у не оперированных, так и у прооперированных пациентов. Например, риск смерти у нелеченых детей с полной блокадой АВ-узла составляет от 5 до 8 процентов. Аналогичным образом – 2,5% зарегистрированных случаев внезапной смерти пациентов с синоатриальной аномалией, перенесших операцию. Хотя специфическая этиология не была определена, сердечная аритмия считалась наиболее вероятной причиной смерти.