Что такое умеренная брадикардия?

Брадикардия нередко определяется только при клиническом обследовании как здоровых, так и больных пациентов. Умеренно вариабельная брадикардия может быть вызвана либо внутренней дисфункцией – повреждением проводящей системы, либо являться реакцией нормальных тканей на внешние факторы.

Во многих случаях даже выраженная брадикардия может протекать бессимптомно и не иметь немедленного или долгосрочного патологического значения. Тогда возникает вопрос, что такое умеренная брадикардия, чем именно она отличается от патологической и клинически выраженной брадикардии?

Умеренная брадикардия характеризируется уровнем ЧСС в диапазоне не ниже 45 ударов в минуту. Она называется бессимптомной или клинически не выраженной. В этой статье мы кратко рассмотрим:

• Клиническую картину умеренной брадикардии.
• Причины клинически не выраженной брадикардии сердца.
• Лечение пациентов с умеренной брадикардией.

Клиническая картина умеренной брадикардии

Сердечный выброс – это объем одного сокращения левого желудочка, умноженный на частоту сердечных сокращений. У пациентов с брадикардией симптомы могут отсутствовать, если изменения ударного объема компенсируют снижение частоты сердечных сокращений.

Умеренная брадикардия у взрослых людей иногда становится случайной находкой во время рутинного медицинского осмотра или выявляется на электрокардиограмме, которая была предназначена для других целей.

Брадикардию также можно обнаружить при обследовании пациентов с различными симптомами и признаками. В случаях, когда симптомы, указывающие на брадикардию, носят периодический и специфический характер (например, обмороки), установление корреляции между симптомами и одновременными изменениями ритма является ключом к диагностике и лечению.

Однако имеющиеся у пациента симптомы часто бывают неспецифическими и хроническими: головокружение, утомляемость, слабость, сердечная недостаточность. В таких случаях связь между выраженными симптомами и умеренной брадикардией сердца не всегда можно определить, особенно,если последняя не является злокачественной (склонной к прогрессированию). В этом случае вмешательство может оказаться неэффективным.

Среди здорового бессимптомного населения частота сердечных сокращений в покое значительно различается. «Нормальный» диапазон частоты сердечных сокращений во второй половине дня составляет от 46 до 93 ударов в минуту для мужчин, и от 51 до 95 ударов – для женщин.

Ночные ритмы медленнее, ЧСС уменьшается во время сна в среднем на 24 удара в минуту у молодых людей и на 14 ударов в минуту у лиц старше 80 лет.

Что касается умеренной брадикардии у эмбриона, то ЧСС в разные периоды беременности различается. Согласно последним рекомендациям, нижний порог ЧСС у эмбриона не должен опускаться ниже 110 ударов в минуту.

Электрокардиография у здоровых людей без симптомов показала, что преходящие брадиаритмии распространены во время сна. Частота сердечных сокращений от 40 до 45 ударов в минуту, синусовые паузы 2,5 секунды или менее, синоатриальная блокада, узловые ритмы и блокада атриовентрикулярного узла первой и второй степеней достаточно распространены во время сна. Кардиология умеренной синусовой брадикардии утверждает, что частые проявления снижения ЧСС во время сна являются переходящим состоянием от бессимптомной брадикардии в клинически выраженную.

Тренированные спортсмены склонны к брадикардии с частотой сердечных сокращений ниже 40 ударов в минуту в состоянии покоя. Например, умеренная брадикардия у 14-летнего подростка-спортсмена считается нормой и не требует специфического вмешательства. В одной серии синусовые паузы продолжительностью от двух до трех секунд были обнаружены у 37% спортсменов во время сна.

Принимая во внимание эти результаты, текущие рекомендации Американской ассоциации кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по имплантации кардиостимуляторов предполагают, что бессимптомные эпизоды синусовой брадикардии (с частотой сердечных сокращений до 40 ударов в минуту), синусовые паузы до трех секунд, а также атриовентрикулярная узловая блокада Венкебаха должны считаться пограничными состояниями, переходящими в патологические формы брадикардии.

Даже если задокументирована более выраженная брадикардия, причиной могут быть обратимые триггеры. Например, глубокая брадикардия часто развивается у больных с обструктивным апноэ сна и гипоксией, но может быть устранена при соответствующем лечении.

Дети с умеренной синусоидальной брадикардией требуют особого внимания, поскольку у них более выражены колебания частоты сердечных сокращений. Хотя симптоматическая брадикардия при фибрилляции предсердий является распространенным явлением, составяя до 13% показаний к имплантации кардиостимулятора, также часто встречаются бессимптомные длительные желудочковые паузы у детей.

Еще одной особенностью частоты сердечных сокращений при умеренно выраженной брадикардии является ее способность соответствующим образом увеличиваться в ответ на физическую нагрузку.

Нарушение баланса между физической нагрузкой и повышением ЧСС получило название «хронотропная некомпетентность». К сожалению, не существует общепринятого точного определения хронотропной недостаточности.

Причины клинически не выраженной брадикардии сердца

Дисфункция синусового узла, также называемая «синдромом слабости синусового узла», является ведущей причиной умеренной брадикардии. Распространенность дисфункции синусового узла встречается у 1 из 600 пациентов в возрасте старше 65 лет. На этот синдром приходится примерно 50 % имплантаций кардиостимуляторов.

Дисфункция синусового узла связывается с внутренними патологическими характеристиками самого синусового узла или внешними причинами. Внутреннее заболевание характеризуется замещением узловой ткани фиброзной.

Поскольку синусовый узел представляет собой комплекс клеток в стенке предсердия, необратимое повреждение в результате инфаркта или инфекции встречается редко.

Внешние причины дисфункции синусового узла включают использование фармакологических средств (например, блокаторов β-адренорецепторов, блокаторов кальциевых каналов, дигоксина, некоторых антигипертензивных средств и антиаритмических препаратов), дисбаланс электролитов, гипотермию, гипотиреоз, повышение внутричерепного давления и чрезмерную гипертензию, повышенный тонус блуждающего нерва.

Дисфункция синусового узла, внутренняя или внешняя, может иметь несколько электрокардиографических проявлений. Синусовая брадикардия обусловлена угнетением автоматизма в самом синусовом узле. Синусовые паузы или остановка синусового узла могут быть связаны с нарушением формирования или проведения импульса из узловой области в окружающее предсердие.

Аномальный автоматизм и проводимость в предсердиях приводят к фибрилляции и трепетанию предсердий, а синдром брадикардии-тахикардии является частым проявлением дисфункции синусового узла.

Сочетание тахикардии и умеренной синусовой брадикардии у пациентов с дисфункцией синусового узла вызывает особое беспокойство, поскольку чрезмерное подавление синусового автоматизма может привести к длительным паузам и обморокам после прекращения тахикардии.

Терапия для контроля частоты желудочковых сокращений во время тахикардии путем блокирования атриовентрикулярной проводимости β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или препаратами наперстянки может оказаться неэффективной.

Лечение пациентов с умеренной брадикардией

Лечение умеренной брадикардии определяется тяжестью симптомов, степенью корреляции между симптомами и подтвержденной брадикардией, а также наличием потенциально обратимых причин.

Существует несколько показаний к вмешательству у пациентов с брадикардией, которые действительно бессимптомны. Рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по имплантации кардиостимуляторов перечисляют только следующие общепринятые (класс I) показания для бессимптомных пациентов:

• Атриовентрикулярная блокада третьей степени с подтвержденной асистолией, продолжающейся три или более секунд (при синусовом ритме) или ЧСС ниже 40 ударов в минуту у пациентов в состоянии бодрствования.
• Атриовентрикулярная блокада третьей степени или атриовентрикулярная блокада Мобитц II типа II у пациентов с хронической бифасцикулярной и трипучковой блокадой.
• Врожденная атриовентрикулярная блокада третьей степени с широким замещающим ритмом QRS, желудочковой дисфункцией или брадикардией, не соответствующей возрасту.

При всех вышеперечисленных заболеваниях может наблюдаться умеренная брадикардия сердца. И во всех этих случаях она подлежит интенсивной фармакологической терапии.

Если же у человека диагностированная умеренная брадикардия без каких-либо симптомов, то пациента только наблюдают, не применяя специфических фармакологических препаратов. Для такой группы людей рекомендовано регулярное и полноценное обследование у кардиолога раз в год.