Можно ли с помощью ЭКГ определить брадикардию

Брадикардия на ЭКГ – это часто наблюдаемая аритмия, частый повод для консультации с кардиологом. Брадикардия, определяемая как частота сердечных сокращений менее 50–60 ударов в минуту, может наблюдаться как нормальное явление у молодых спортсменов и у пациентов как часть нормального старения или болезни. Очень важно понимать, что такое брадикардия на ЭКГ, и какие последствия могут возникнуть.

Патология, вызывающая брадикардию, может возникать в синусовом узле, атриовентрикулярной (АВ) узловой ткани и специализированной проводящей системе Гиса-Пуркинье. Учитывая совпадение диапазонов частоты сердечных сокращений с непатологическими изменениями, оценка симптомов является критическим компонентом в оценке и лечении брадикардии. Лечение редко следует назначать исключительно на основании частоты сердечных сокращений ниже произвольной отсечки или паузы сверх определенной продолжительности.

В рекомендациях ACC / AHA / HRS по оценке и ведению пациентов с брадикардией и задержкой сердечной проводимости (рекомендации по брадикардии 2018 г.) сделан значительный сдвиг акцента по сравнению с предыдущими рекомендациями, в которых особое внимание уделялось рекомендациям по имплантации устройств. В этом обзоре мы выделим изменения в новом руководстве, а также опишем ключевые элементы оценки ЭКГ и ведения пациентов с брадикардией.

Также в данной статье обговорим следующие моменты:

• ЭКГ при брадикардии.
• Другие методы визуализации сердца при брадикардии.
• Лабораторные исследования.
• Ночное апноэ и его влияние на возникновение брадикардии. Метод диагностики.
• Инвазивное тестирование с электрофизиологическим исследованием брадикардии.
• Оценка других нарушений проводимости. Оценка брадикардии
• ЭКГ при брадикардии.

Общие симптомы брадикардии включают обморок, предобморочное состояние, преходящее головокружение или потерю сознания, утомляемость, одышку при физической нагрузке, симптомы сердечной недостаточности или спутанность сознания в результате гипоперфузии головного мозга. В рамках первоначальной оценки следует провести тщательный поиск обратимых причин с подробным анамнезом и физическим обследованием с пересмотром применяемых лекарств.

Дальнейшее обследование пациентов после первоначального анамнеза и физического состояния должно включать кардиограмму при брадикардии в 12 отведениях, которая может указывать на структурное заболевание сердца, нарушение проводимости или другие сердечные заболевания, которые могут предрасполагать пациентов к брадиаритмии.

Брадикардия на ЭКГ означает нарушения ритма, то есть его замедления. Амбулаторное мониторирование ЭКГ может быть рассмотрено для установления диагноза или установления корреляции симптом-ритм, при этом более длительный мониторинг дает более высокий результат. Тесты с физической нагрузкой, хотя обычно не рекомендуются для оценки ишемии, могут рассматриваться у пациентов с симптомами, временно связанными с физической нагрузкой, бессимптомной АВ-блокадой второй степени или с подозрением на хронотропную несостоятельность.

Расшифровка ЭКГ при брадикардии – достаточно сложное занятие, которое требует очень много внимания и скрупулезного изучения. Как правило, при брадикардии на кардиограмме сердца выделяются редкие комплексы QRS и удлиненные R-R интервалы.

Сложность заключается в том, что при разных степенях брадикардии существуют разные картины ЭКГ. При этом картина ЭКГ при брадикардии может минимально отличаться от других патологических состояний сердечно-сосудистой системы, вот именно этот момент кардиологи должны четко видеть на ЭКГ и понимать, какое состояния у пациента.

Очень часто выраженная брадикардия на ЭКГ может быть перепутана с другими угрожающими состояниями. Чтобы дифференцировать их, необходимо использовать другие, вспомогательные, методы исследования. Если говорить в общем, то да, диагноз брадикардии выставляется по ЭКГ.

Другие методы визуализации сердца при брадикардии

Пациентам с брадикардией следует проводить обследование на предмет структурного заболевания сердца на основании клинических подозрений и предтестовой вероятности. В руководстве по брадикардии 2018 г. дается рекомендация класса I для трансторакальной эхокардиограммы у пациентов с новой блокадой левой ножки пучка Гиса, АВ-блокадой Мобитца II типа, АВ-блокадой высокой степени или полной АВ-блокадой.

Более продвинутые методы визуализации для конкретных заболеваний, такие как компьютерная томография сердца (КТ), магнитно-резонансная томография сердца (МРТ), ядерная томография или чреспищеводная эхокардиография, могут рассматриваться у отдельных пациентов на основании клинических подозрений и дифференциального диагноза. Визуализация не показана пациентам с очень низкой предтестовой вероятностью заболевания, такой как бессимптомная синусовая брадикардия или атриовентрикулярная блокада первой степени без признаков структурного заболевания сердца.

Лабораторные исследования

Они могут быть рассмотрены для пациентов с брадикардией или нарушением проводимости на основании первоначального анамнеза и физического состояния и должны быть нацелены на сужение конкретного дифференциального диагноза. Тестирование может включать в себя проверку функции щитовидной железы, определение титров Лайма, электролитов и другие выбранные тесты.

Хотя есть мутации в определенных генетических локусах, включая SCN5A и HCN4, связанные с дисфункцией синусового узла или наследственной атриовентрикулярной блокадой, результативность генетического тестирования очень низка. У пациентов с подозрением на наследственное нарушение проводимости или дисфункцию синусового узла можно рассмотреть возможность проведения генетического тестирования с помощью генетической консультации.

Одной из частых причин ночных брадиаритмий является нарушение дыхания во время сна

В руководстве по брадикардии 2018 г. дается рекомендация класса I по скринингу апноэ во сне у пациентов с ночной брадикардией и задокументированным или подозреваемым нарушением дыхания во сне.

Пациенты с положительным результатом скрининга должны быть рассмотрены для проведения полисомнографии и/или консультации специалиста. Распространенность синусовой брадикардии у пациентов с апноэ во сне может достигать 40% с эпизодами AV-блокады второй или третьей степени у 13% пациентов. Лечение основного апноэ во сне может привести к снижению частоты брадикардии почти на 90 процентов. Пациентам с брадикардией, которая протекает исключительно ночью и не сопровождается симптомами, почти никогда не требуется постоянная кардиостимуляция.

Инвазивное тестирование с электрофизиологическим исследованием брадикардии

Данное исследования имеет ограниченную эффективность, но может быть полезно в определенных случаях для исследования подозреваемой дисфункции синусового узла, AV-блокады или связанных тахиаритмий. В частности, в случаях с бессимптомной блокадой 2:1 исследование EP может быть полезно для оценки узлового или инфузального уровня заболевания. Время восстановления синусового узла может быть увеличено у пациентов с дисфункцией синусового узла, но обнаружение имеет низкую чувствительность и специфичность. Следовательно, инвазивное электрофизиологическое тестирование при оценке брадикардии имеет ограниченную полезность, его следует использовать с осторожностью и нацеливать на ответы на конкретные клинические вопросы, которые могут повлиять на лечение.

Оценка других нарушений проводимости

Пациенты также могут иметь признаки заболевания в специализированной проводящей системе, приводящего к блокаде правой ножки пучка Гиса или блокаде левой ножки пучка Гиса. Данные Framingham Heart Study продемонстрировали, что развитие блокады левой ножки пучка Гиса связано со структурным заболеванием сердца и повышенной смертностью.

Обследование должно включать трансторакальную эхокардиограмму. Если подозрение на структурное заболевание сердца все еще сохраняется, следует рассмотреть возможность проведения расширенной визуализации, включая оценку ишемии у пациентов с факторами риска коронарных артерий или симптомами стенокардии. У пациентов с возможными симптомами брадикардии необходимо проводить амбулаторный мониторинг ЭКГ для оценки атриовентрикулярной блокады.

У пациентов с БПНПГ дополнительная оценка обычно не требуется, если нет подозрения на структурное заболевание сердца или сердечные симптомы. Роль кардиостимуляторов у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса ограничена случаями с вероятным аритмическим обмороком, когда электрофизиологическое исследование демонстрирует доказательства инфранодального заболевания или пациентов с чередующейся блокадой ножек пучка Гиса.