В целом синусовая брадикардия, или клинически невыраженная брадикардия, а также атриовентрикулярная блокада (АВБ) на узловом уровне имеют благоприятный прогноз. Инфранодальная блокада (пучка Гиса или волокон Пуркинье) может привести к длительной асистолии без ритма ускользания. Правильная клиническая оценка приведет к соответствующим терапевтическим мерам, тогда как неправильное лечение может привести к летальному исходу.

Препараты при синусовой брадикардии обычно не показаны бессимптомным пациентам. У пациентов с симптомами необходимо устранить лежащие в основе электролитные или кислотно-основные нарушения или гипоксию. Внутривенное введение атропина может обеспечить временное улучшение у пациентов с симптомами, хотя его использование должно быть сбалансировано с учетом увеличения потребности миокарда в кислороде, вызываемой этим агентом.

Хотя в прошлом изопротеренол довольно часто использовался у пациентов с брадикардией, дальнейшее понимание его значительных рисков уменьшило его роль. Временная стимуляция как лекарственный метод при брадикардии рекомендуется пациентам с симптомами, которые не реагируют на атропин или только временно реагируют на него, или которым терапия атропином противопоказана.

Стоит отметить, что при неправильно назначенных медикаментозных терапиях любых патологий у человека может возникнуть лекарственная брадикардия. Лекарственная брадикардия – это патологическое состояние, которое вызвано приемом фармакологических препаратов, которые способны вызывать брадикардию. В таких случаях просто необходимо прекратить применение данных препаратов.

Вообще существует первая линия препаратов при брадикардии сердца и вторая линия, ее еще называют заместительной терапией, которая вводится после установления неэффективности первой группы лекарств при брадикардии. Важно также помнить, что дополнительно могут вводиться и другие фармакологические препараты, которые будут выполнять роль симптоматического лечения (например, препараты при брадикардии от гипертонии – адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.), или другие сердечные препараты при брадикардии.

Клиническая оценка

Очевидно, что не вся задокументированная брадикардия требует лечения, и, наоборот, недокументированная, но подозреваемая брадикардия может потребовать дополнительных мер, чтобы избежать асистолии. В целом препараты от брадикардии направлены на предотвращение асистолии, улучшение гемодинамического статуса или предотвращение тахикардии (например, при увеличении интервала QT с помощью тахикардии). Стратегии лечения брадикардии зависят от ряда факторов, перечисленных ниже:

• Наличие, продолжительность и тяжесть симптомов (как долго у пациента наблюдаются симптомы? Были ли обмороки? Если да, привело ли это к травме?).
• Жизненно важные признаки.
• Системные последствия брадикардии и состояния с низким выбросом (функция почек, лактат и т. д.).
• Тип брадикардии (синусовый, AVB II Венкебаха против Mobitz 2, AVB III).
• Наличие или отсутствие задокументированного ритма «побега».
• Эффект от фармакологического лечения (изопреналин, атропин).
• Ожидаемая продолжительность брадикардии.

В определенных ситуациях низкая частота пульса может указывать на необходимость неотложной медицинской помощи. Следующие симптомы могут быть серьезными:

• Головокружение.
• Потеря сознания.
• Грудная боль.
• Путаница.
• Обморок или предобморок.
• Сбивчивое дыхание.
• Слабость.
• Боль в руке.
• Боль в челюсти.
• Сильная головная боль.
• Слепота или изменение зрения.
• Боль в животе.
• Бледность (бледная кожа).
• Цианоз (синюшный цвет кожи).
• Дезориентация.

Атропин при брадикардии и брадидисритмии

Атропин является первым лекарством при брадикардии, который по существу возбуждает узел SA, угнетая работу блуждающего нерва, поэтому он эффективен только в том случае, если дистальная проводящая система работает нормально. В целом, только 28% пациентов с брадикардией реагировали на атропин.

Соответствующим образом дозированный атропин обычно эффективен при проксимальной АВ-блокаде, синусовой брадикардии и узловых ритмах, но бесполезен (и не особенно вреден) при дистальной АВ-блокаде (идиовентрикулярные ритмы и АВ-блокада второй степени II и третьей степени).

В последнем обновлении рекомендаций кардиологов от 2020 года рекомендуемая разовая доза атропина была увеличена с 0,5 мг до 1 мг на основании данных, предполагающих, что в низких дозах атропин может вызывать парадоксальную брадикардию. Также было установлено, что фармакологические средства данной группы – наиболее применяемые в мире препараты при брадикардии с наивысшей эффективностью действия.

В низких дозах атропин снижает частоту сердечных сокращений, блокируя рецепторы ацетилхолина M1 в парасимпатическом ганглии, контролирующем узел SA. В более высоких дозах атропин увеличивает частоту сердечных сокращений, блокируя рецепторы ацетилхолина М2 на самом миокарде. Вызванная атропином брадикардия может быть особенно трудной для лечения пациентов с патологическим ожирением или после трансплантации сердца.

Дозировка атропина: 1 мг внутривенно каждые 3 минуты, максимум 3 мг (при холинергическом отравлении могут потребоваться более высокие дозы с использованием метода удвоения: 1 мг, затем 2 мг, 4 мг, 8 мг и т. д.)

Остерегайтесь: у пациентов с трансплантацией сердца может наблюдаться парадоксальное ухудшение брадикардии при приеме атропина, то есть при определенных ситуациях данное лекарство может вызвать гипотонию при брадикардии. Пациентам с трансплантацией сердца, как правило, следует избегать применения атропина.

Большинство больных брадикардией не реагируют на атропин, поэтому важно быстро перейти на хронотропные препараты, такие как адреналин, если атропин неэффективен.

Ловушка: заниженная дозировка атропина и слишком долгое ожидание, пока он подействует, прежде чем переходить на хронотропные препараты – распространенная ошибка при лечении брадикардии. В таких ситуациях долго ждать не следует: 3-4 минуты, и быстро переходить на заместительную терапию.

Адреналин и дофамин при брадикардии и брадиаритмии

Если первая доза атропина 1 мг внутривенно неэффективна, быстро переходят к хронотропным препаратам – дофамину и / или адреналину, одновременно вводя дополнительные дозы атропина 1 мг каждые 3 минуты (максимум 3 мг), особенно если наблюдается экстрасистолия при брадикардии, эти препараты должны вводиться в первую очередь. Преимущество дофамина в том, что он поставляется предварительно смешанным, и поэтому его можно быстро начать вводить, в то время как вводимая доза или инфузия адреналина требуют смешивания.

Дозировка адреналина: инфузия 2–10 мкг/мин (безопасно использовать проксимальную периферическую линию на начальном этапе при частой проверке конечностей).

Временно используются болюсы адреналина примерно 20–50 мкг.

Устранить любую другую первопричину брадикардии

Ишемия сердца. Основная цель – катетеризация / реваскуляризация сердца, как можно скорее перевести пациента в катетерическую лабораторию, рассматривать лекарства от брадикардии / чрескожную стимуляцию только как мост к катетеризации; используют минимальные дозы дофамина и / или адреналина, так как любой препарат может усугубить ишемию сердца.

Гипотермия. Меры по согреванию обычно исключают необходимость приема лекарств от брадикардии / стимуляции. Согревание – это лечение первой линии при брадикардии у пациентов с тяжелой гипотермией, кардиостимуляция может вызвать фибрилляцию желудочков у пациентов с тяжелой гипотермией.

Микседема кома – тироксин.

Брадикардия – часто встречающаяся проблема в условиях неотложной помощи и потенциальная причина смерти при неправильном лечении. Выявление пациентов с высоким риском требует тщательной клинической оценки и электрокардиографического анализа.

Важно отметить, что локализация места АВ-блокады с помощью анализа ЭКГ и провокационных маневров позволяет проводить соответствующую терапию. Терапевтические стратегии при стойкой или предполагаемой брадикардии в условиях неотложной помощи включают фармакологические меры, а также временную стимуляцию, чрескожную или трансвенозную.