Электроды для кардиостимуляторов
Электроды для кардиостимуляторов бывают двух основных типов (если не считать неофициальную классификацию на изделия российского и зарубежного производства): с пассивной и активной фиксацией. Электроды кардиостимулятора с активной фиксацией крепятся в камерах сердца (желудочках, предсердиях) с помощью крючка, напоминающего штопор для бутылок, с пассивной фиксацией – особых усиков на кончике.
Винтовые и якорные электроды кардиостимуляторов – это как раз таки активную и пассивную фиксацию соответственно.
Также вводится классификация по конфигурации: биполярные и униполярные. При биполярной схеме оба полюса (катод и анод) находятся в дистальной части электрода, при унимодальной – роль анода (индифферентного) исполняет корпус аппарата, а катода – конец электрода.
Биполярные электроды немного больше по размеру, однако в меньшей степени подвержены внешним помехам (мышечной активности, электромагнитным полям). Их устанавливают при эндокардиальной технике имплантации стимулятора сердца.
Почти все современные модели электродов электрокардиостимуляторов имеют на кончике стероидное покрытие, что снижает воспалительные процессы в месте имплантации. Это продлевает срок службы ЭКС, т.к. уменьшает расход электроэнергии на стимулирование сокращения сердечной мышцы, также повышается порог чувствительности.
Современные электроды искусственных водителей ритма сердца (ИВР) имеют диаметры от 1,3 до 1,8 мм (рассчитаны на силу тока в 4 – 6 А). Они приспособлены для эксплуатации в течение продолжительного периода времени, покрыты слоем полиуретана или силикона, сами по себе гибкие, мягкие.
Установка (локализация) сердечных электродов
Для лечения блокад электроды устанавливаются в правое предсердие и правый желудочек (либо в одну из этих камер сердца, однако в настоящее время однокамерные и беспроводные ЭКС используются преимущественно для купирования постоянных форм мерцательной аритмии, а для блокад применяются двухкамерные аппараты).
При локализации сердечных электродов важным является обеспечение их надежной механической фиксации, поэтому предсердный электрод фиксируется, как правило, в межпредсердной перегородке, а желудочковый – в верхушке правого желудочка. Данный вариант имплантации не является оптимальным с точки зрения сокращения камер сердца и распространения электрического возбуждения, однако обеспечивает достаточно надежное крепление электродов.
О случаях, когда во время установка кардиостимулятора электродом проткнули сердце, пишут в основном в интернете. По крайней мере, когда я пребывал в больнице – после операции – разговоров на подобные темы никто не заводил, а врачи говорили, что за последние 3-4 года не было ни одного случая со сколь-нибудь серьезными осложнениями во время имплантации.
Дислокация электрода кардиостимулятора
Под дислокацией электрода кардиостимулятора подразумевается смещение его относительно первоначального места имплантации. Т.е. от сердца может оторваться электрод кардиостимулятора. Теоретически дислокация может произойти в любое время, однако на практике частота проявления этого осложнения выше в первые сутки после операции, ниже в течение первого месяца, и еще ниже далее. Согласно исследованиям 70-х – начала 80-х годов прошлого века она наблюдается в 3 – 25% случаев при первичной имплантации.
Дислокация электрода ЭКС может произойти при его сохранении в камере первоначальной установки, или со смещением в магистральные сосуды либо другие полости сердца. Дислокация электрода кардиостимулятора на ЭКГ (электрокардиограмме) или по другим методам диагностики может проявляться:
- хаотичным чередованием безответных стимулов с навязанными комплексами – если электрод остается в первоначальной камере имплантации;
- нарушением и стимулирующей, и синхронизирующей функций – при смещении электрода в нижнюю или верхнюю полую вены;
- стимуляцией предсердия или диафрагменного нерва – при смещении в правое предсердие.
Дислокация дистального конца электрода кардиостимулятора из верхушки правого желудочка в тракт оттока изменяет морфологию и вектор искусственного желудочкового комплекса или проявляется в виде хаотического чередования навязанных комплексов с безответными стимулами. Возможна также полностью неэффективная стимуляция, даже при сохранении чувствительности (когда потенциал внутриполостной электрограммы при отсутствии контакта электрода с эндокардом достаточен для восприятия ЭКС).
В любом случае это является нарушением в работе желудочкового электрода кардиостимулятора, что может потребовать процедуры замены электрода. Более подробно о диагностике нарушений и дислокаций желудочкового электрода можно узнать здесь.
Как происходит замена электродов кардиостимулятора
Как правило, при замене самого кардиостимулятора стараются использовать старые электроды – к этому моменту они уже, обычно, зарастают в венах и их изъятие становится невозможно. Если есть возможность, то старые электроды будут оставлены на месте (или их невозможно вытянуть из вен) – а корпус ЭКС имплантируется в это же место, если «провода» сохраняют работоспособность, либо с другой стороны с установкой электродов там, если работоспособность утрачена.
Замена электрода кардиостимулятора может потребоваться в случаях его дислокации, проявления воспалительных процессов (в том числе нагноений), механических повреждений (переломов). В этом случае электроды сначала стараются вытянуть из сосудов через разрез в месте имплантации ЭКС, а если этого не получается, то может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство с обеспечением доступа к венам внутри грудной клетки.
Впрочем, электроды обычно не врастают до такой степени, чтобы их нельзя было выдернуть. И если состояние провода таково, что его не нужно удалять (например, он просто потерял работоспособность, но инфекции нет), то его могут оставить на месте, а рядом с ним протянуть новый электрод (считается, что в кровеносном сосуде без вреда для жизни и здоровья человека может умещаться одновременно до 5 проводов).
Сложность вытягивания зависит от типа наконечника. Но, в общем случае, процедура такова: электрод вытягивается до такой степени, чтобы убрать петлю в сердце. Далее на провод ставится заглушка возле вены, чтобы не упал обратно.
Еще одним вариантом безболезненного удаления электродов является использование хирургических лазеров – в этом случае полностью исключается открытая операция. По сосудистым путям в сердце проводится специальный картер со световодом. По световоду подается высокоэнергетический луч хирургического лазера, который точечно отсекает вросший в сердечную мышцу наконечник, почти не причиняя вреда стенке сердца.
Сама операция называется лазерной экстракцией, а ее самый современный вариант выполняется с помощью эксимерного лазера (разновидность газового лазера, излучающего в ультрафиолетовом спектре). Эксимерный лазер является «холодным» — он практически не оставляет ожогов при воздействии на живую ткань. При этом повышенная импульсная частота лазера позволяет осуществлять тонкие воздействия, сужая операционное поле до долей миллиметра.
Эксимерные лазеры используются в Германии с 2012 года для экстракции сердечных электродов – процедура называется Excimer-Laser-Extraktion von Schrittmacher- und Defibrillatorelektroden. Почти полностью исключены риски последующих кровотечений, по сравнению с использование стандартного «горячего» лазера. Значительно сокращены риски образования царапин при вытягивании заизвестковавшихся электродов. Подробнее.
Инфекция на электродах кардиостимулятора
Инфекция на электродах кардиостимулятора является разновидностью инфекционного эндокардита (микробное инфицирование внутрисердечных структур, в том числе искусственных). Различают инфекции внутрисердечного инородного материала раннего (до года) и позднего (после года) типов. Инфекция электродов ЭКС проявляется в формах лихорадок и длительных бактериемий.
Инфекция может быть локализована на подкожной или внутрисосудистой части аппарата. Эндоваскулит с бактериальными вегетациями проявляется на конце электрода. Инфицирование электродов – явление весьма редкое, но требующее быстрой диагностики состояния. Метод диагностики: трансторакальная эхокардиография. Лечение – индивидуальная антибактериальная терапия и удаление всей системы электрокардиостимуляции. Консервативные методы лечения допускаются лишь при незначительном инфицировании с локализацией ложа ИВР.